Приложения к положению о порядке предоставления социальных услуг в Псковской области (с изменениями на 1 февраля 2017 года)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

_________________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
_________________________________________________
на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от(1) ___________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения)

     
     
Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания оказываемые (абзац в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)
____________________________________________________________________________
(указывается форма (формы) социального обслуживания) (строка в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)
____________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _______________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
____________________________________________________________________________
и периодичность их представления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам(2):
_____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
_____________________________________________________________________________.
условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:
(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг(3):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: _______________________________
(согласен/не согласен)

________________
1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

Приложение N 2. Медицинская карта получателя социальных услуг

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

Наименование лечебной организации, выдавшей карту ____________________________
____________________________район____________________город__________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Год рождения_____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, др.)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ____________________________________________________________

Фтизиатр _____________________________________________________________

Хирург _______________________________________________________________

Дерматовенеролог _____________________________________________________

Окулист _______________________________________________________________

Стоматолог ____________________________________________________________

Психиатр ______________________________________________________________

Общее заключение о рекомендуемом типе стационарной организации социального обслуживания (ненужное зачеркнуть):

1) Рекомендовано определение в неспециализированное стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в доме-интернате общего типа нет

2) Рекомендовано определение в специализированную стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в психоневрологическом интернате нет

Главный врач
медицинской организации
выдавшей медицинскую карту __________________/______________________ /

"____"__________________20 г.

М.П.

Приложение N 3. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

Специалистами ГКУСО "Центр социального обслуживания":
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. работников Центра социального обслуживания, производящих обследование)
____________________________________________________________________________
произведено обследование условий жизнедеятельности гражданина,
____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество обследуемого гражданина)
"____"____________________ г.
(дата рождения)
________________________________________________________________________
(Адрес места проживания (регистрации и фактического места жительства)

Документ удостоверяющий личность ____________________, серия, номер документа ____________________________, кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________

Состав семьи:

Средний доход: _____________________

В ходе обследования выявлены следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности (необходимое подчеркнуть или отметить "V"):

- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

- наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

- наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

- отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

- наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

- отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- отсутствие работы и средств к существованию.

Примечания:
____________________________________________________________________________
(кратко указываются особенности обследования условий жизнедеятельности гражданина)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Подписи:
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Приложение N 4. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

Главное государственное управление социальной
защиты населения Псковской области

     
     
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________;

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии)_____________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .

9. Форма (формы) социального обслуживания ___________________________________ (пункт в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23).

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

II. Социально-медицинские

III. Социально-психологические

IV. Социально-педагогические

V. Социально-трудовые

VI. Социально-правовые

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Примечания:

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении граф "Наименование социально-бытовой услуги", "Наименование социально-медицинской услуги", "Наименование социально-психологической услуги", "Наименование социально-педагогической услуги", "Наименование социально-трудовой услуги", "Наименование социально-правовой услуги", "Наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

При заполнении графы "Срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

При заполнении графы "Отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
(Примечания в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23).


8. Условия предоставления социальных услуг(1):____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

11. Мероприятия по социальному сопровождению:

С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
_____________________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя(4), расшифровка подписи)

Уполномоченный орган
исполнительной власти области
в сфере социального обслуживания
____________________________________________________________________________________
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы
____________________________________________________________________________________
предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

________________
(1) Указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания. Условия предоставления социальных услуг указываются поставщиком социальных услуг.

(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей.

(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

     
     
Заключение
О выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от _____________ N ___________________:

Программа реализована полностью/не полностью (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ________________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ______________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________ ____________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ____________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ______________ ____________________________________________________________________.

Рекомендации: ___________________________________________________.